子宮肌瘤的分類

　　    的子宮肌瘤都起源于子宮肌層的某個(gè)部位，隨之向不同方向生長(zhǎng)。按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，子宮肌瘤可分為３類。

    （１）位于子宮肌層內(nèi)，周圍被肌層包圍的肌瘤稱肌壁間的肌瘤，占總數(shù)的６０％－７０％。
    （２）朝子宮表面突出生長(zhǎng)的肌瘤稱漿膜下子宮肌瘤，約占總數(shù)的２０％。其表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當(dāng)肌瘤繼續(xù)向外生長(zhǎng)，僅一蒂與子宮相連時(shí)稱帶蒂漿膜下肌瘤。 
    （３）朝子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)的肌瘤稱黏膜下子宮肌瘤，約占總數(shù)的１０％－１５％其表面僅由黏膜層覆蓋。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內(nèi)猶如異物，可刺激子宮收縮，導(dǎo)致不規(guī)律小腹隱痛。如黏膜下子宮肌瘤逐漸經(jīng)宮頸被排入陰道，患者可在陰道內(nèi)觸到一腫塊。

    肌瘤按所在部位還可分為宮體和宮頸肌瘤，前者占大多數(shù)后者較少見，肌瘤常為多發(fā)，不同類型的肌瘤可同時(shí)發(fā)生于一個(gè)子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤。 

    子宮肌瘤按其生長(zhǎng)位置與子宮壁各層的關(guān)系可分為：

     一、肌壁間肌瘤
    為常見約占60-70％，肌壁肌瘤常為多發(fā)，數(shù)目不定，往往有一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的，有時(shí)可為極多小瘤結(jié)節(jié)，分布子宮壁，呈不規(guī)則團(tuán)塊狀融合，構(gòu)成多發(fā)生子宮肌瘤．有的則在發(fā)展中累及宮頸或深達(dá)穹窿，而易與原發(fā)性宮頸肌瘤相混淆．壁間肌瘤因血循環(huán)較好，一般瘤體較少發(fā)生退變，可使宮體嚴(yán)重變形，且影響子宮收縮，由于子宮體積增大，內(nèi)膜面積增加，故常引起月經(jīng)過多、過頻及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)．肌壁間肌瘤常使子宮增大，宮腔彎曲變形，內(nèi)膜增生或形成內(nèi)膜息肉。

    肌瘤在生長(zhǎng)發(fā)展過程中，常向阻力較小的方向發(fā)展．當(dāng)其突向子宮腔后，其表面僅覆蓋一層子宮內(nèi)膜，稱為＂粘膜下子宮肌瘤＂，甚至僅以一蒂與子宮相連．粘膜下肌瘤約占10％，成為子宮腔內(nèi)異物而引起子宮收縮，被排擠下降，瘤蒂也逐漸被拉長(zhǎng)，當(dāng)達(dá)到程度時(shí)肌瘤可通過宮頸管，垂脫于陰道中甚或突出于外陰口，同時(shí)蒂部所附著的宮壁亦被牽拉，而向內(nèi)凹陷，當(dāng)凹陷增大，可形成不同程度的子宮內(nèi)翻．這種瘤蒂血運(yùn)較差，并常伸入陰道內(nèi)，壞死、出血．逐漸長(zhǎng)大的粘膜下肌瘤則可使宮腔扭曲。

    肌瘤若向子宮體表面突出，其上由一層腹膜覆蓋，稱為＂漿膜下子宮肌瘤＂，若繼續(xù)向腹腔方向發(fā)展，后亦可僅由一蒂與子宮相連，成為帶蒂的漿膜下子宮肌瘤．瘤蒂含有之血管是肌瘤的約占20％，血循環(huán)．如發(fā)生瘤蒂扭轉(zhuǎn)，瘤蒂可壞死斷離，肌瘤脫落于腹腔，貼靠鄰近器官組織如大網(wǎng)膜、腸系膜等，獲得血液營(yíng)養(yǎng)而成為＂寄生性肌瘤＂或＂游離性肌瘤＂，可使大網(wǎng)膜血管部分扭分或阻塞而發(fā)生漏出作用，形成腹水等引起腹部癥狀．漿膜下或小的壁間肌瘤往往對(duì)于子宮的形狀無明顯改變。    

    肌瘤發(fā)生于子宮體側(cè)壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者，稱為＂闊韌帶肌瘤＂，屬于漿膜下類型．但還有一種闊韌帶肌瘤，系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長(zhǎng)而成，與子宮壁無關(guān)．闊韌帶肌瘤在其增長(zhǎng)發(fā)展過程中常使盆腔器官、血管等發(fā)生位置與形態(tài)改變，尤其是輸尿管變位，造成手術(shù)治療上的困難．

    子宮頸部肌瘤的發(fā)展同子宮體．但由于其解剖位置的特點(diǎn)，當(dāng)肌瘤發(fā)展增大達(dá)程度時(shí)，容易產(chǎn)生鄰近器官的壓迫癥狀，常造成分娩障礙，也使手術(shù)增加很大困難。

    子宮肌瘤90％以上生長(zhǎng)于子宮體部，且多在后唇．在體部者，多長(zhǎng)于子宮底，后壁次之，就肌瘤的類型而言，以肌壁間肌瘤多，漿膜下肌瘤次之，粘膜下肌瘤比較少見．多發(fā)性肌瘤一般都使子宮外形改變．在較大的子宮肌瘤病例，卵巢常有水腫、充血或有小囊性變．有一部分病例伴有無排卵性月經(jīng)周期，或由于肌瘤引起子宮出血、感染，多數(shù)并發(fā)輸卵管炎。

    二、再發(fā)性肌瘤 
    在子宮肌瘤行子宮切除多年以后，肌瘤再次出現(xiàn)于盆腔腹膜、陰道或?qū)m頸殘端。位于宮頸殘端肌瘤，不能排除手術(shù)殘余肌瘤的再發(fā)可能性．這種腫瘤的發(fā)生，可能同源多中心性，其范圍廣，各種瘤出現(xiàn)間隔時(shí)間較長(zhǎng)．可單發(fā)或多發(fā)，一般體積較小。
 
    三、轉(zhuǎn)移性肌瘤
    罕見腫瘤呈多發(fā)性，除子宮肌瘤外，還可合并腹膜、淋巴結(jié)或肺、腎部轉(zhuǎn)移．臨床呈現(xiàn)相應(yīng)部位的各種癥狀．來源不明，可能有：（1）原發(fā)性肌瘤經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移；（2）原發(fā)肌瘤惡變轉(zhuǎn)移中，其中有表現(xiàn)良性，有表現(xiàn)惡性；（3）可能代表同源多中心性腫瘤的發(fā)展。
 
    靜脈內(nèi)肌瘤　指平滑肌在靜脈或淋巴管內(nèi)的增生發(fā)展．此種患者年齡40-60歲，且?guī)缀跬�伴子宮肌瘤．臨床表現(xiàn)同肌瘤．大體檢查子宮不規(guī)則增大，腫瘤體積往往中等大小，質(zhì)硬，位于宮壁內(nèi)，膀胱皺褶腹膜中或闊韌帶內(nèi)，腫瘤表面靜脈曲張畸形，這種血管內(nèi)平滑肌瘤可以從血管內(nèi)拉出．亦可游離存在，也可與肌壁相連．其來源說法有二，一是來源于血管平滑肌，向管腔內(nèi)發(fā)展，一是來源于血管外的平滑肌瘤向脈管內(nèi)伸入。

    腹膜播散性肌瘤　　又稱彌漫性腹膜平滑肌瘤病，極少見，系指腹膜表面呈彌漫的多發(fā)性平滑肌瘤樣小結(jié)節(jié)．可見于卵巢、圓韌帶、內(nèi)生殖器官漿膜面、大網(wǎng)膜及胃腸壁等處，酷似惡性腫瘤的種植．大體形態(tài)與肌瘤一樣，一般不大，突出呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬韌，表面光滑，切面均勻，呈編織狀．臨床上常無特殊征象表現(xiàn)，常見的癥狀是盆腔疼痛．伴有異常陰道出血和繼發(fā)貧血，偶有痛經(jīng)、性交困難、尿頻及便秘．多由于剖腹時(shí)發(fā)現(xiàn)，不伴腹水．腫瘤來源與組織發(fā)生不明。

    異型性或變異性平滑肌瘤　子宮平滑肌與其他中胚葉組織有著共同的苗勒系統(tǒng)來源，故肌瘤在發(fā)展過程中有時(shí)可能摻雜同種異型組織成分，而構(gòu)成病理組織異型，稱之為異型性或變異性平滑肌瘤。
 
    血管肌瘤和淋巴管肌瘤　　在個(gè)別肌瘤中或腫瘤的部分區(qū)域可見到血管或淋巴管明顯增多（通常肌瘤血管、淋巴管集中于包膜下，瘤體中較為缺乏），構(gòu)成血管肌瘤或淋巴管肌瘤。
 
    透明細(xì)胞性肌瘤　　或稱平滑肌母細(xì)胞瘤，鏡下所見為部分或平滑肌細(xì)胞及細(xì)胞核呈圓形，核居中，胞漿透明，類似上皮細(xì)胞。

    奇異細(xì)胞性肌瘤　大體觀同普通肌瘤，瘤細(xì)胞數(shù)目，形態(tài)變化為主．子宮肌瘤患者的子宮內(nèi)膜表現(xiàn)可各不相同，有的基本正常，但很多內(nèi)膜表現(xiàn)為不成熟性，其中一部分呈現(xiàn)出典型的無排卵性內(nèi)膜，有的則表現(xiàn)為各種各樣的增殖肥大和息肉形成．發(fā)生在粘膜下肌瘤的內(nèi)膜，由于被瘤體膨脹擠壓萎縮而常變薄，甚至腺體消失，僅剩一層極薄的內(nèi)膜間質(zhì)及被覆蓋單層扁平上皮，故易遭受損傷，發(fā)生出血，感染或壞死，且可波及腫瘤深部。
 
    肌瘤患者的卵巢改變，有的呈明顯多囊性，或表現(xiàn)為持久性卵泡擴(kuò)張；有時(shí)則呈封閉卵泡；有時(shí)改變呈多囊卵巢綜合征卵巢，個(gè)別患者的內(nèi)膜與卵巢則呈現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞增生。
 
    子宮肌瘤的血液供給來自肌瘤包膜，它的血管壁缺乏外膜，包膜或瘤蒂受壓可引起肌瘤的血液循環(huán)障礙．由于肌瘤的生長(zhǎng)與血液供給發(fā)生障礙，營(yíng)養(yǎng)缺乏，而使肌瘤發(fā)生各種繼發(fā)性變性．繼發(fā)性變性是在較大的肌瘤中發(fā)生較多，但這種繼發(fā)性病變的頻率和輕重程度并不決定于腫瘤體積，即是徽小的肌瘤也可發(fā)生繼發(fā)性病變，甚至惡性變．故切除肌瘤時(shí)，無論肌瘤大小均應(yīng)切開檢查與送病理檢查．大部分或較為嚴(yán)重的繼發(fā)性變性雖不經(jīng)常引起臨床重要特征性癥狀，然而，有的如紅色變性，則極易引起全身癥狀。
 
    1、良性變
   （一）萎縮：
   （二）透明變性或稱玻璃樣變：
   （三）液化或囊性變：
   （四）脂肪變性：
   （五）鈣化：
   （六）壞死：
   （七）血管瘤性或毛細(xì)血管擴(kuò)張性改變：
   （八）淋巴管擴(kuò)張性改變：

    2、惡性變
  　肌瘤的肉瘤變性多發(fā)生于壁間肌瘤，次為宮頸，少見于漿膜下肌瘤。且半數(shù)以上發(fā)生在40-50歲，40　臨床表現(xiàn)肌瘤在短期內(nèi)迅速增大，壓痛。當(dāng)惡變肌瘤尚未累及內(nèi)膜時(shí)，即早期時(shí)陰道分泌物稀薄，而后變?yōu)闈{液血性，隨腫瘤發(fā)展增大、壞死，分泌物產(chǎn)生惡臭,且伴子宮不規(guī)則出血。在絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)增大時(shí)，尤應(yīng)警惕。有一些肌瘤惡變?yōu)槿饬鰶]有任何癥狀。漿膜下肌瘤和壁間肌瘤惡變穿過腹膜，可引起疼痛與粘連。晚期病例出現(xiàn)貧血、消瘦、盆腔腫物，壓迫癥狀和惡液質(zhì)征候。

    惡變后的肌瘤組織脆而軟，呈灰黃色或灰白色，似生魚肉狀，在壞死時(shí)可呈腦髓樣。肌瘤的漩渦狀結(jié)構(gòu)消失。在行腫瘤挖除時(shí)，切開腫瘤時(shí)雖有向外突出，但不如肌瘤表現(xiàn)，且缺乏包膜而不宜完整挖出。